股骨转子间骨折切开复位内固定：手术步骤与临床技巧

来源：骨科在线

一、骨折复位

将患者固定于牵引床上，施加轴向牵引，在冠状面上恢复骨折的长度，并部分纠正内翻畸形（技术图1）。外展患肢通常可以完全纠正内翻畸形，并恢复正常的颈干角。内旋远端肢体通常可以纠正骨折外旋畸形，内旋还可以使股骨颈平行于地面，以便帮助最终置人导针。有时需要外旋近端骨块才能纠正股骨旋转畸形。接着通过侧位片检查骨折的复位情况。通常，股骨远端骨折块后沉，近端骨折块受到髂腰肌牵拉呈屈曲向前。可在股骨干下放置一根拐杖支撑，也可以利用某些手术床上带软垫的支架来支撑大腿。通过正、侧位摄片再次评估骨折复位情况，并检查颈干角、股骨颈前倾角、旋转和股骨干的后沉，以此获得近似解剖的复位。可接受的复位质量标准是：力线正常或轻度外翻，侧位上成角<20，骨折平移<4mm"。如果无法获得近似解剖的闭合复位，可利用经皮技术，使用Schanz钉、骨钩或骨膜剥离器来操作骨折块。若复位程度仍然不够，必须采取切开复位。

技术图1 骨折复位。A.术前的转子间骨折。B.纵向牵引后骨折位置。C.纵向牵引结合外展患肢后。D.纵向牵引、外展、内旋患肢后。E.骨折后沉，向后成角。F.纵向牵引、外展、内旋患肢，并在大腿下利用拐杖施加屈曲力后的骨折位置。G.术中大体照显示拐杖放置于远端骨块下。

二、侧方钢板和动力髋螺钉

1、人路：

由于股骨转子间骨块受到肌肉牵拉，间接复位几乎无法解剖复位骨折，特别是在冠状面，这通常是最难控制的平面。研究表明，所有骨折块的绝对解剖复位对于术后功能的恢复并非完全必要。转子间骨折复位的首要目标是在冠状位、矢状位、轴位面上重建近端股骨头、颈骨块与远端股骨干之间的正常解剖力线。股骨近端的外侧入路是切开复位内固定股骨转子间骨折的首选。当选用侧方钢板、刃钢板或股骨近端锁定钢板固定时可用该人路。切口位于股骨外侧正中。选择动力髋螺钉时切口近端位于可触及的股肌脊处，选择角钢板时切口近端恰位于大转子顶点上方。切口近端经过阔筋膜张肌后方的筋膜，在股骨粗线前方2~3cm处纵行切开并向前牵拉股外侧肌筋膜和肌肉。小心辨认并保护股外侧肌的穿支血管。从股骨近端的起点上锐性剥离股外侧肌，这时将其向前牵拉显露股骨干外侧时不会造成额外的创伤。注意要避免在骨干的内侧剥离，以保护骨折区域的血供。

2、导针引导动力髋螺钉和骨折复位：

显露股骨近端外侧骨皮质后，开始选择导针进针点。钢板的导针进针点位于股外侧肌嵴下方，正对小转子中点，平臀大肌股骨止点处（技术图2）。导针的进针点需要依据实测的颈干角大小调整，以135°为起点，每相差5，导针进针点也需相应地上移1cm（小角度装置），或下移1cm（大角度装置）。要评估股骨前倾角。可以先贴着股骨颈前皮质表面插人一枚导针，妥置于股骨头的前方。或者，若牵引床附有专用支架，可以利用股骨颈与支架的位置关系，借助影像学摄片在股骨颈内正确置入导针。切口远端长度要足够长，以便能将钢板放入。

技术图2 导针定位及调整。A.X线显示导针位于小转子水平，恰好在股外侧肌嵴下方。B.经角度导向器打入一枚导针，与前方的导针平行，显示出股骨的前倾。C.X线显示前倾导针和已插入的导针。D.导针在正位上位于股骨头中央。E.导针在侧位上位于股骨头中央，注意支架的位置，以其为参照能直接引导导针往上方进入股骨颈。F.三联扩孔器。

在导针的置入点放置角度导向器，位于股骨干中央，并与外侧皮质平齐。相比于徒手打入导针，更推荐借助角度导向器打人，这样在加压侧方钢板时，可以避免钢板以外侧皮质为支点产生杠杆效应。在正、侧位透视引导下置入导针，确保其置入股骨头的中心位置。若导针在正、侧位上均不位于股骨头中心，则必须拔出后重置。需重新评估骨折复位，调整导向器位置以确保导针置入股骨头中心。正、侧位片上导针顶点距离关节线均应<5mm。使用器械配套的测深器测量导针进入骨内的深度。需慎重选择拉力螺钉的长度，尤其是在强力牵引下才得以复位的高度不稳骨折类型，该牵引力量可能导致骨折端分离，从而在测量时高估拉力螺钉的长度，并在牵引力最终松开时导致螺钉尾部突出。导针需深达软骨下骨，以减少扩孔后导针松动或不小心插人过度。

对于不稳定的骨折或通过过度牵引后得到解剖复位的骨折，需在首枚导针的近侧打入第二枚导针于股骨头内。这枚导针起到防旋作用，可以确保在扩孔和置钉时，近端的头颈骨块不发生旋转。三联扩孔器被用来在外侧皮质、股骨颈、股骨头为拉力螺钉开槽扩孔。扩孔的深度比此前测得的拉力螺钉长度短5mm，以确保扩孔时不伤及股骨头的软骨下骨。透视引导下进行三联扩孔器钻入和拔出的操作。扩孔时的透视引导很重要，这样可以确保导针不跟钻头一起打转并在无意间穿入骨盆。扩孔至预计深度后，拔出扩孔器，注意导针不要被带出。使用工具顶住导针可有助于防止其退出。有时扩孔可能会导致股骨近端外侧皮质骨折，骨折发生后会演变为横行或反斜行（AO/OTA 31-A3型），此时若仅用动力髋螺钉固定，会进一步引起骨折端复位丢失和错位。对于这些病例，股骨近端的外侧壁可以使用转子稳定钢板联合动力髋螺钉进行固定，或者也可以改用髓内固定系统来固定骨折。

3、置入内固定：

通常选用2~4孔的钢板进行固定（技术图3）。多项临床与尸体研究证实，选用4孔以上的钢板对固定强度无明显提高。内植物要按制造商的相关规范进行安装。在中心套筒的引导下，沿导针置入空心拉力螺钉，确保螺钉打入合适位置。如此前所强调的，要仔细评估所需拉力螺钉的长度，来确保骨折端加压不会使得螺钉过长和尾部突出。

技术图3 置入内固定。A.安装于把手的拉力螺钉和侧方钢板。B.放置侧方钢板。C.内固定在位。D.松开牵引。E.骨折端加压后。

利用透视和手法来确保拉力螺钉拧人时骨折端不移位（旋转）。若拧人拉力螺钉时骨块发生移位，移除该拉力螺钉，置人一枚防旋钉，重新扩孔再打人拉力螺钉。当顺时针方向拧入拉力螺钉时，由于髋部的解剖形态以及拧入螺钉造成的髋关节囊紧张，右髋转子间的骨折尖易向后成角，左侧则易向前成角。在正、侧位透视上确认拉力螺钉拧至股骨头的预想深度后，需确认尾部与外侧皮质的关系，确保长度合适，螺钉的理想位置为尾部深于外侧皮质约5~8mm。而后沿拉力螺钉滑入侧方钢板，将其放置于股骨外侧皮质上，再取出导针和防旋针（若使用）。此时松开牵引，使得骨折端在轴位得到一些加压。经钢板打入骨皮质螺钉，将钢板固定在股骨干上。如果骨折类型符合，透视下在拉力螺钉后方孔内置人加压螺钉，使骨折端沿拉力螺钉长轴进一步加压。有些病例可以去掉这枚加压螺钉。若骨折端对位良好，后续负重时会对骨折区产生加压效果，此时去除该加压螺钉是合理的，但对于瘫痪的患者则必须强制使用并保留该加压螺钉，这类患者的髋关节内不会产生反作用力，所以在术后转运时会发生内固定松动。完成骨折端加压后，再次透视确认力线和内固定的位置。

三、刃钢板

1、人路：

采用外侧入路。尽管切口更靠近端并弧向髂前上棘方向，必须确保显露转子间以及阔筋膜张肌和臀中肌之间的间隙来观察股骨颈的前方。

2、准备并置入内固定：

当股骨外侧和转子间显露后，若采用直接复位，可借助点式复位钳、克氏针或拉力螺钉将转子间骨块对合于股骨（技术图4）。如果采用间接复位，则要确保刃钢板置人近端头颈骨块的位置正确，这样在刃钢板远端逐渐贴近骨干时骨折将得到复位。骨块复位后打人导针，方便骨凿给刃钢板精确开口。**枚导针放置于股骨颈前皮质表面，钻进股骨头的前部，标示股骨的前倾角。在透视或角度导向器的引导下，沿大转子顶点，与股骨干成90°角，朝向股骨头打人第二枚导针。在第二枚导针稍远侧，平行于两枚导针插人骨凿，注意骨凿与股骨干保持正确对线，因为这决定了骨折端在矢状位的屈伸对位关系，该关系在刃钢板置入后就固定了。骨凿要通过股骨颈的中部，固定于股骨头的下部。由于股骨头的解剖位置相对于股骨干存在前移，要让钢板通过前述位置，转子间的骨凿开口处要位于其前半部分。骨凿的位置在打入全程都要借助透视反复确认。

技术图4 置入刃钢板。A、B.一例28岁男性31-A3型骨折患者的术前正侧位片。C.采用拉力螺钉将股骨头、股骨颈和转子间固定为一整块后打入骨凿。D.插入刃钢板。E.术后正位片。

小心移除骨凿，置入合适长度的刃钢板，将其轻柔地固定于近端骨块。双平面透视反复确认刃钢板沿着预凿的通道置人。刃钢板插入后，最近端的螺孔打人一枚双皮质螺钉，拉住股骨颈的内侧皮质，确保钢板与近端骨块坚强固定。将钢板压向股骨干时会带着近端骨块一起实现骨折复位，该过程还要同时注意恢复长度和控制旋转。若有需要，可使用股骨牵开器来辅助复位。牵开器需固定于股骨外侧，近端钉打入头颈骨块，远端钉位于钢板远端的股骨骨质。跨骨折区牵开，通过周围软组织的牵张来改善骨折端的对位和肢体长度。用一把复位钳轻柔地夹住远端骨块和钢板，防止牵开时骨折内翻。使用点式复位钳复位粉碎骨块，并避免剥离其软组织附着。透视确认骨折复位。若骨折对位尚可接受，撤去牵开器，使得骨块位置彼此靠近实现加压。而后采用标准置钉技术将钢板固定于骨干，此前放置点式复位钳处置入拉力螺钉固定。透视确认骨折最终的对位、长度的恢复，并确保内植物未穿出股骨头。

四、股骨近端锁定钢板

1、人路：

暴露股骨外侧。根据所选的内固定不同，切口可能需要显露得更远。有些病例的钢板可能会经皮插人并通过多个小切口置入螺钉来固定股骨干。

2、准备并置入内固定：

若尝试直接复位，应结合使用牵引、克氏针、复位钳和Schanz钉复位骨折（技术图5），并注意避免干扰后续的内固定置入。当获得预期复位后，依照内固定的操作规范，近端骨块内打入锁定螺钉的导针。使用股骨近端锁定钢板最关键的是要获得锁定螺钉的正确位置。细致的术前计划以及对各类型内固定设计的透彻理解是正确放置锁定螺钉及复位骨折的保证。近端骨块打入锁定螺钉前，应考虑到或纠正骨折在冠状面的成角畸形。

技术图5 股骨近端锁定钢板固定。A、B.一例27岁女性31-A3型骨折患者的正侧位片。C.使用复位钳、克氏针、拉钩和股骨牵开器（作用于Schanz螺钉）达成术中复位。D、E.术中正、侧位片显示锁定钢板在位。F.术后1年右髋正位片显示下肢长度和力线维持良好，骨折已愈合。

注意，单独使用锁定螺钉无法在骨折区实现加压。若需加压，可以在打锁定螺钉时用复位钳夹紧骨折端。或者，某些内固定系统提供一种可以附加在非锁定螺钉头上的锁定帽，从而实现加压后的锁定固定。若闭合复位不成功，可以将钢板用作复位工具。钢板固定于近端骨块，注意不要留有内/外翻畸形。然后用复位钳将其与远端骨块对合复位，应注意复位后确保钢板与股骨的远端相贴合。应用带关节的张力装置、牵引或切开技术，有助于在将钢板固定于股骨干时，获得足够的长度恢复。

五、要点与失误防范

参考文献：WIESEL骨科手术学，创伤外科/（美）山姆·威塞尔（Sam W.Wiesel）总主编；张长青总主译.-- 上海上海科学技术出版社，2022.1

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