改良分离手术联合术中放疗|脊柱转移瘤安全高效治疗方案的新探索

来源：中国人民解放军陆军特色医学中心（重庆大坪医院）骨科

作者：刘佰易 刘瑶瑶 刘鹏

为探讨改良分离手术联合术中放疗（MSS-IORT）的新型治疗策略，评估其在硬膜外脊髓压迫（ESCC）≥2级且脊柱肿瘤不稳定评分（SINS）≥7分的脊柱转移瘤患者中的疗效与安全性，为临床提供更优治疗选择。

采用前瞻性研究设计，于2023年1月至2024年6月纳入38例符合标准的脊柱转移瘤患者（中位年龄60岁），涉及46个受累椎体。手术通过肿瘤刮除实现脊髓减压，术中采用术中放射治疗系统给予精准放疗，随后以骨水泥填充骨缺损，并行钉棒系统固定。术后通过视觉模拟评分（VAS）、卡氏功能状态评分（KPS）、Frankel神经功能分级评估疗效，结合X线、CT或MRI监测局部肿瘤控制情况，记录围手术期并发症。

MSS- IORT手术示意图

本研究是首个针对硬膜外脊髓压迫（ESCC）≥2级且脊柱肿瘤不稳定评分（SINS）≥7分的中高危脊柱转移瘤患者，采用改良分离手术联合术中放疗（MSS-IORT）的前瞻性研究，系统评估了该策略的生物力学安全性、临床疗效及肿瘤控制效果，为脊柱转移瘤的多学科综合治疗提供了新的临床决策依据。

传统分离手术联合术后外放疗（EBRT）是脊柱转移瘤的常用治疗方案，但其存在显著临床痛点：一方面，术后需等待2周伤口愈合才能启动放疗，超过47%的患者因身体状况恶化或依从性问题无法按时接受治疗^[1]，而治疗延迟会导致局部肿瘤进展风险升高^[2-4]；另一方面，金属内固定物会造成放疗射线衰减和散射，影响瘤床放疗剂量的精准性^[5]。

本研究提出的MSS-IORT通过“术中一站式”完成肿瘤刮除、脊髓减压、精准放疗、骨水泥填充及钉棒固定，彻底破解了上述瓶颈——术中放疗直接靶向瘤床，无需等待伤口愈合，且术中放射治疗系统发射的低能量X射线具有能量密度高、周边衰减快的特点，可在避免损伤脊髓等邻近组织的同时，确保肿瘤区域获得有效剂量^[6]，本研究中无放射性脊髓炎发生，充分验证了其安全性。

从手术设计来看，MSS-IORT的核心创新在于平衡了肿瘤切除与脊柱稳定性的关系。针对脊柱转移瘤的两种主要侵袭模式，手术保留了椎体前1/3和后皮质，既**限度清除了肿瘤组织，又为骨水泥填充提供了物理屏障，减少了静脉丛出血和骨水泥渗漏风险^[7]。

骨水泥的应用不仅能快速强化椎体稳定性，其聚合时产生的热量还能进一步杀灭残留肿瘤细胞、破坏痛觉神经，与术中放疗形成协同作用，这也是术后患者VAS评分快速且持续下降的重要原因。此外，钉棒系统的长节段固定的设计，有效规避了传统短节段固定易导致的脊柱失稳问题，本研究随访期间无术后脊柱不稳定发生，证实了该固定方案的可靠性。

MSS-IORT术式。（A）肿瘤侵犯双侧椎弓根、椎板及整个椎体的IORT术前规划。（B）肿瘤侵犯单侧椎弓根、椎板及部分椎体的IORT术前规划。（C）术中C臂X光机拍摄施用器的前后位及侧位透视影像。（D）IORT术中影像。

从临床应用场景分析，不同治疗方案的选择需结合患者个体情况。对于身体状况差、预期生存期较短或无法耐受术后放疗的患者，MSS-IORT的“一站式”治疗可避免多次诊疗带来的身体负担，且能快速缓解疼痛、改善功能；对于肿瘤侵袭范围广、脊柱稳定性极差的患者，MSS-IORT通过骨水泥填充与钉棒固定的双重稳定作用，可即刻恢复脊柱力学完整性，降低病理性骨折和脊髓再压迫风险。与传统分离手术相比，MSS-IORT的平均手术时长缩短127.5分钟，出血量减少33毫升^[8]，在提升疗效的同时未增加手术创伤，更符合微创化、精准化的临床发展趋势。

参考文献

1. Dugan, J.E., et al., Obstacles to receiving postoperative radiation therapy following separation surgery for metastatic spine disease. J Neurosurg Spine, 2024. 41(3): p. 416-427.

2. Gong, Y., et al., Delayed postoperative radiotherapy increases the incidence of radiographic local tumor progression before radiotherapy and leads to poor prognosis in spinal metastases. Radiat Oncol, 2021. 16(1): p. 21.

3.Lee, R.S., et al., Timing of surgery and radiotherapy in the management of metastatic spine disease: expert opinion. J Spine Surg, 2018. 4(2): p. 368-373.

4.Kumar, N., et al., Is there an optimal timing between radiotherapy and surgery to reduce wound complications in metastatic spine disease? A systematic review. Eur Spine J, 2020. 29(12): p. 3080-3115.

5.Li, J., et al., Influence of internal fixation systems on radiation therapy for spinal tumor. J Appl Clin Med Phys, 2015. 16(4): p. 279-289.

6.Ebad Ali, S.M., A.N. Abbasi, and N. Zahoor, Outcomes Of Intraoperative Radiotherapy (Iort) For Spinal Tumours. J Ayub Med Coll Abbottabad, 2022. 34(1): p. 183-191.

7.Li, R.F., et al., Separation Surgery in the Treatment of Spinal Metastasis. Technol Cancer Res Treat, 2022. 21: p. 15330338221107208.

8.Echt, M., et al., Separation surgery for metastatic epidural spinal cord compression: comparison of a minimally invasive versus open approach. Neurosurg Focus, 2021. 50(5): p. E10.

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作者简介

刘佰易

中国人民解放军陆军特色医学中心（大坪医院）骨科副主任医师，医学硕士。

担任重庆市康复医学会脊柱专业委员会副主任委员；重庆市医学会骨科学分会第八届骨感染学组副组长。

发表SCI及中文核心论文10余篇，参编医学论著3部，获国内发明专利2项，新技术新业务1项。在脊柱外科常见病如腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、颈椎病、肿瘤、骨质疏松症等的诊断和治疗上特见解有着丰富的经验，熟练掌握脊柱外科各种内固定技术。

刘瑶瑶

中国人民解放军陆军特色医学中心（大坪医院）骨科副主任，脊柱病区主任，副主任医师/副教授，医学博士，脊柱肿瘤组组长。

担任中国抗癌协会骨肿瘤和骨转移瘤专业委员会放疗学组副组长、药物与精准治疗学组委员；重庆市医学会骨科学分会青年委员会委员、骨病学组副组长；重庆市医师协会骨科医师分会委员、创新转化学组委员，内分泌代谢医师分会骨质疏松学组委员。

主持国家自然科学基金1项，共同承担***、省部级（军队）课题多项。以**或共通讯作者发表SCI论文11篇，统计源论文6篇。获实用新型专利6项，发明专利2项，软件著作权1项，新技术新业务2项。参编专著3部，参译外文专业书籍1部。

在脊柱肿瘤外科治疗、脊柱微创技术及骨质疏松内固定强化领域有深厚的临床和学术造诣。

刘鹏

中国人民解放军陆军特色医学中心（大坪医院）骨科主任，主任医师/教授，博士生导师，博士后合作导师。

***重点学科、全军重点专科和陆军军事训练防治指导中心负责人，聚焦脊柱脊髓外科领域，先后主持以国家自然科学基金重点项目为代表的省部级以上课题10余项。发表论文111篇，以**或通讯作者在Mil Med Res（IF 22.9，2篇）、Bone Res（IF 15.0）、JBMR、Spine等高影响力期刊发表SCI论文25篇。

成果被纳入人类肌肉骨骼细胞图谱路线图和人类细胞图谱计划，牵头制定全球首个骨骼衰老生物标志物共识，系统总结骨骼系统单细胞研究范式。获重庆市科技进步一等奖和重庆市教学成果一等奖各1项。培养博新计划获得者3名，指导全军优秀硕士学位论文1篇。

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