桡骨远端骨折手术技巧：外固定架固定

跨关节外固定架固定桡骨远端骨折

体位及术前准备：

• 臂丛麻醉

• 平卧位，患肢平放于床旁的可透视托架上

• 上臂1/3应用止血带
  

• 透视监视

手术技术：

• 掌骨螺钉的置入：

• **枚螺钉位于第2掌骨基底部，在示指伸肌腱和第1骨间背侧肌之间，做一皮肤切口，用手术钳轻轻分开软组织，套筒保护软组织，打入1枚3mm Schanz螺钉。

• 螺钉的方向与手掌平面呈45°，也可以与掌平面平行。

• 通过导向器选取第二枚螺钉的位置。在第2掌骨打入第2枚3mm的螺钉。

掌骨固定针的直径不要超过3mm，固定针位置位于近端1/3部，对于骨质疏松的患者，最近端的螺钉可以穿3层皮质（第2掌骨，第3掌骨半侧皮质），这样螺钉固定力臂长、固定扭矩大，增加固定针的稳定性。

桡骨螺钉的置入：

• 在桡骨外侧缘，肱桡肌和桡侧腕伸肌间，骨折线近端3cm以上，约腕关节近端10cm的位置坐皮肤切口，用止血钳钝性分离皮下组织直至骨面。注意保护在此区域内走行的桡神经浅支。

• 与掌骨螺钉在同一平面，套筒保护软组织导向器引导下置入2枚3mm Schanz螺钉。

骨折的复位与固定：

• 手法牵引复位C形臂透视下检查骨折的复位情况。

• 跨腕关节的外固定，难以完全恢复掌倾角，可以结合Kapandji针辅助复位、固定。

• 对于桡骨茎突骨折的患者，可以结合桡骨茎突克氏针固定。

• 维持复位的情况下，连接外固定支架，将外固定架旋转中心同腕关节旋转中心置于同一轴线上。

• 正侧位透视，检查桡骨长度、掌倾角和尺偏角是否恢复，调整固定角度直至骨折复位满意。

• 注意外固定架的国度牵引，造成掌骨螺钉处医源性骨折。

桡骨远端骨折合并下尺桡关节（DRUJ）分离：

• 绝大部分桡骨远端复位后DRUJ可自行复位。

• 若桡骨远端复位后DRUJ任然分离，采取手法挤压复位，应用外支架的侧杆固定

• 或于中立位或轻度旋后位使用克氏针贯穿固定DRUJ。

桡骨远端骨折合并尺骨茎突骨折：

前臂旋前、中立位和旋后检查下尺桡关节的稳定性，如果存在不稳，可采取克氏针辅助固定、修复TFCC韧带，或张力带原理固定尺骨茎突。

避免过度的牵引：

检查患者手指在无明显张力的情况下做完全的屈曲、伸展动作；对比桡月关节间隙和腕中关节间隙。

检查钉道处皮肤是否过紧，如果过紧，为避免感染，可以适当地切开。

鼓励患者早期活动手指，特别是手指掌指关节屈伸、拇指屈伸和外展。

不跨关节的外固定架固定桡骨远端骨折：

• 体位及术前准备：同前。

• 手术技巧：

• 桡骨远端背侧置入克氏针的安全区域：Lister结节两侧、拇长伸肌腱两侧、指总伸肌腱和小指伸肌腱之间。

• 用同样的方法在桡骨干置入两枚Schanz螺钉，并用连杆将其连接。

• 通过安全区，在桡骨远端骨折块置入2枚Schanz螺钉，一枚从桡侧置入，一枚从背侧置入，二者互成60°~90°。

• 螺钉应把持对侧皮质，注意桡侧置入的螺钉尖端不能穿过乙状切迹进入下尺桡关节。

• 用弧形连杆连接桡骨远端的Schanz螺钉。

• 应用中间连杆将两部分骨折相连，注意暂不锁紧卡头。

• 借助中间连杆，复位远端骨折块。

• 复位后锁紧连杆上的卡头，完成最终固定。

经验与教训

不跨关节外固定架与跨关节外固定架的区别：

因为可以置入多枚Schanz螺钉，完成骨块的复位和固定，所以不跨关节的外固定架的手术指征较跨关节外固定架宽泛，除关节外骨折外，也可以用于二~三部分的关节内骨折。

跨关节的外固定架将腕关节固定，不允许早期功能锻炼，而不跨关节的外固定架允许术后早期腕关节功能锻炼。