早读 | 8分钟掌握，股骨粗隆间骨折的诊疗！

来源：好医术   作者：Perry

股骨粗隆间骨折系指股骨颈基底至小转子水平以上的部位的骨折。

股骨近端解剖

颈干角(Neck shaft angle)

股骨颈与股骨干之间的角度，正常范围110°-140°（平均128°）

颈干角增大----髋外翻

颈干角减小----髋内翻

前倾角(Anteversion angle)

股骨头、颈长轴与冠状面(或股骨内外髁连线)的夹角

正常范围在12°-15°之间

病史采集可明确是否为适度或不适度创伤（即低能量创伤）。由于部分患者可能合并认知障碍或痴呆，无法准确提供病史，因此向急救人员、急诊医生以及家属了解受伤经过十分重要。关于跌倒原因，需明确是否存在外部原因（如绊倒），或考虑晕厥等内源性因素。后者情况下，内科会诊和诊断评估尤为重要，特别是对于二级预防和明确需紧急治疗的合并症。

临床症状方面：患者可表现为局部肿胀，髋部疼痛，活动受限。此外，可能出现腹股沟区压痛和/或大转子叩击痛。股骨近端骨折时，患肢可表现为短缩和外旋。这是由于股骨骨折并移位时，肌肉牵拉所致。视诊/触诊时，必须评估局部软组织，注意皮肤状况和可能的软组织损伤；同时应检查末梢循环、运动功能和感觉功能（pDMS）。

影像学检查方面：

• X线片:骨盆正位和髋关节正侧位，一般能确诊

• CT及三维重建:进一步判断骨折移位程度和方向，观察隐匿性骨折线

• 磁共振:可发现一些隐匿性骨折，排除肿瘤等导致的病理性骨折

在启动针对性放射影像诊断前，还应检查其他损伤。尤其要识别跌倒可能伴随的颅脑损伤。此外，部分医疗机构在影像学检查前即常规实施股神经阻滞，用于术前镇痛。研究表明，股神经阻滞可减少阿片类镇痛药使用，并可能降低术后谵妄发生风险。术后谵妄可能由股骨粗隆间骨折手术过程中的镇痛和麻醉措施诱发。

股骨粗隆间骨折患者多为老年人，因此除骨折诊断和手术规划外，进行全面老年综合评估同样重要。可采用老年人风险识别评分（ISAR），ISAR评分*初于20世纪90年代末在加拿大开发，目前已应用于老年创伤和老年医学领域。研究显示，ISAR评分提示存在老年风险的患者通常：住院时间更长、院内死亡率更高、 活动能力恢复更差。

临床衰弱量表（CFS）可根据患者功能状态对衰弱程度进行分级，有助于预测治疗风险和制定个体化方案。老年髋部骨折患者术后谵妄发生率较高，因此早期筛查十分重要。可采用意识错乱评估法（CAM） 进行评估。

总之，对于这些多为老年患者的初步诊断，除了骨折识别和手术方案规划外，全面的整体评估亦不可或缺，以便及早识别并处理风险状况。

骨折分类，特别是骨折生物力学稳定性的评估，对于选择治疗干预方式/植入物及判断患者预后至关重要。基本原则区分经粗隆间、粗隆间和粗隆下骨折。此外，临床实践中使用的国际和国内分类系统有多种：

• AO/OTA分类

• Evans分型

• Evans或Evans-Jensen分类

• Kyle分类

• Boyd分类

AO分型

AO/OTA 分型可能是*有用的股骨粗隆间骨折的分型。

31A1型：非粉碎性骨折（有向内延伸的单一骨折线）

A1.1：骨折线沿转子间线走行

A1.2：骨折线经大转子

A1.3：骨折线经小转子下方

31A2型：经粗隆的粉碎骨折（游离的小转子骨块）

A2.1：含1个内侧骨折块

A2.2：含多个内侧骨折块

A2.3：骨折向小粗隆下延伸超过1 cm

31A3型：包括反向转子间骨折斜行、横行或骨折延伸至转子下

A3.1：简单斜形

A3.2：简单横形

A3.3：粉碎性

I 型：顺转子间骨折，骨折无移位（稳定性骨折）

Ⅱ型：小转子骨折，轻度移位，内侧皮质相互支撑（稳定性骨折）

Ⅲ型：小转子骨折，移位，内侧皮质不能相互支撑（不稳定性骨折）

Ⅳ型：Ⅲ型 +大转子骨折（不稳定性骨折）

V型：逆转子间骨折（不稳定性骨折）

Boyd 和 Griffin分型

Boyd 和 Griffin 在 1949 年将股骨转子间骨折分为四型。

I 型：骨折沿转子间线延伸。

II 型：粉碎性骨折，主骨折线沿转子间线走行，但伴有多发次要骨折线（可能在侧位 X 线片上存在冠状位骨折线）。

III 型：骨折延伸至小转子或小转子的远端。

IV 型：至少在两个平面上存在转子区骨折和股骨近端干性骨折。

适应症:

• 稳定性骨折

• 患者瘫痪，需长期卧床，无法下地行走

• 患有全身感染疾病

• 手术切口部位皮肤损伤

• 合并严重内科疾病，无法耐受手术或麻醉

治疗措施主要包括牵引、制动、药物治疗等。其中，牵引可以维持骨折的稳定性，制动有助于减轻疼痛，药物治疗则能缓解症状，促进骨折愈合。

术式选择 – 髓外/髓内固定

粗隆间骨折（AO分型31-A1.1至31.A1.3）采用保留关节的治疗方法。可选择多种内固定方式，如髓外固定，例如动力髋螺钉（DHS；图1）或髓内钉（IMN）固定。

图1 一例年轻男性运动损伤后股骨粗隆间骨折（31-A1.2型）的影像学表现（a），以及采用动力髋螺钉（DHS）和附加防旋螺钉进行髓外内固定治疗后的情况（b, c）。术后一年CT显示骨折骨性愈合（d, e），随后取出内固定物。

对稳定型31-A1骨折，DHS和短髓内钉均可获得良好效果，应根据骨折形态和术者经验选择。

近年来，髓内钉（IMN）术中联合股骨颈锁定刀片的骨水泥技术也得到广泛应用。骨质疏松导致骨密度降低，松质骨变薄，骨-植入物界面相应减少，致使内固定物的把持力下降。骨水泥强化可增大植入物与骨组织的接触面积，从而显著提高固定强度。常用填充材料为聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）。新近开发的骨水泥材料可在较低温度下固化，旨在降低周围骨组织热损伤的风险。研究表明，该技术安全可靠，且术后患肢可耐受更高载荷，有利于早期实现完全负重。

两种术式的主要区别在于手术入路：髓内钉可采用微创技术置入，而动力髋螺钉（DHS）需较大切口，入路创伤相对明显；但经验丰富的手术医师操作时，尤其是双孔型DHS，也可通过小切口植入。

**的Meta分析证实了髓内钉固定在31-A2或31-A3型股骨粗隆间骨折的优势。例如，对于前述31-A2/31-A3粗隆间骨折，可能降低骨不连发生率。同样，对于这些骨折，IMN的手术时间更短，术中失血更少，患肢功能和步行能力恢复更好。

一项纳入76项研究的Cochrane系统评价比较了髓内固定与髓外固定（如DHS）的功能预后，结果显示髓内固定具有更低的感染和骨不连风险，但内植物周围骨折风险或许更高。在一项**的多中心随机研究中，通过EuroQoL-5d评分比较了髓内钉固定和DHS术后一年的健康相关生活质量，结果发现两组间无差异。同样，骨不连发生率和一年死亡率亦无差异。

其他术式如刀片钢板或股骨近端锁定钢板在德国已较少应用。

股骨粗隆间骨折通常**内固定，但高龄患者通常具有严重骨质疏松，内固定失败风险*高，无法接受长期保护负重的特点。仅在个别情况下，例如合并晚期髋关节骨关节炎或股骨头坏死、且外侧股骨近端皮质得以保留的股骨粗隆间骨折，或作为接骨术失败后的挽救性手术时，才应考虑关节置换治疗（图2）。

• 半髋置换

• 全髋置换

关于一期置换，研究显示：手术时间更长、出血更多、并发症可能增加。一期关节置换仅适用于严格选择病例，目前仍不能替代内固定作为常规治疗。

图2 股骨粗隆间骨折手术方法的概览。

股骨粗隆间骨折的手术治疗可选择多种麻醉方式。根据患者情况和手术偏好，可采用区域阻滞麻醉（腰麻或硬膜外麻醉）或气管插管全麻。

为获得解剖学上**的闭合复位，患者理想体位为仰卧于牵引床上。患肢内收10°，便于器械准备和插入。此外，上半身轻微倾向健侧，以尽可能显露髓内固定的进针点。患肢髋关节进一步内旋10–15°，髌骨呈水平位（应正对天花板）。对侧肢体置于截石位，髋关节屈曲70°，外展30°，以便于在C型臂两个平面上显示骨折。

影像学监控采用C型臂，半斜位置于患者两腿之间的无菌屏障（垂直布帘）后方。此定位可通过简单旋转90°实现前后位和由于股骨颈前倾角而呈10°-15°侧向投影的头颈骨折块轴向显影。或者，可采用双C型臂技术。此时，**台C型臂从对侧垂直于患者放置以获得前后位图像，而第二台C型臂置于两腿之间用于轴向定位（图3）。

图3 a,b 患者于牵引床上的体位摆放。对侧下肢屈曲并外展，以实现双平面透视。将影像增强器置于两腿之间。侧位时，C型臂旋转约15°，以补偿股骨颈的前倾角，从而获得“真正侧位像”——此时股骨颈与股骨干轴线相互重合。这仅在骨折已复位的情况下才能实现。大多数病例可通过牵引和/或内收完成闭合复位。c 应避免为了“改善”复位而旋转下肢，且髌骨应朝上。同侧腹股沟区放置疼痛导管。d 采用透明覆盖物有助于术中透视监测。

要点：

• 解剖复位不充分会带来继发性骨折移位和内固定失败的高风险。若闭合复位不满意，须考虑改为切开复位。

• 骨折复位时，建议与对侧近端股骨进行比较，例如对照骨盆平片。

股骨粗隆间骨折的复位通常在影像增强器监视下进行，目标是恢复股骨的解剖轴线、正确旋转和长度。开始时，沿轴向牵引患肢以矫正长度。随后调整旋转，通常通过轻度内旋患肢10–15°以实现**对线。对于移位骨折，还需内收或外展以适应骨折块。大部分股骨粗隆间骨折可通过闭合复位实现。

在更复杂的病例中，则需在骨折稳定固定前进行切开复位。股骨近端内固定应在解剖复位后进行。切开复位可使用钢丝捆扎、克氏针、Hohmann拉钩、球形顶棒或其他器械（如对线复位钳）完成。对线复位钳尤其适用于31-A3或反粗隆间骨折。所有操作应尽可能微创进行（图4）。

图4 展示在无法闭合复位的股骨粗隆间骨折中所用的几种复位技术。a 使用尖端尖端复位钳复位劈裂的转子骨折块；b 使用同轴复位钳固定反转子间骨折（Reverseoblique）；c 联合使用腹侧放置的霍曼骨撬和尖端尖端复位钳进行骨折复位；d 显示髓内固定时的**进针点。

髓内钉固定失败*常见的原因是“切出”，即用于固定头颈骨折块的刀片/螺钉向头侧穿出（图5）。在一项研究中，Knobe等报道DHS的切出率高达19%，而非骨水泥髓内钉约为4%。对916例使用Gamma钉治疗患者的随访显示，3.6%（33例）发生“切出”。考虑尖端-顶点距离，股骨颈螺钉/刀片的正确植入方向对内固定的机械强度至关重要。另一项研究显示，股骨头松质骨密度<0.6 cm3时切出风险增加。复位不良和内翻畸形是内固定失败的主要危险因素。切出通常是因为骨折复位或植入物定位不当所致。

图5  a,b 展示一例反转子间骨折（31A3.1型），经切开复位并用钢缆环扎辅助后，采用髓内钉内固定治疗。术后X线对照（c,d）显示刀片在头颈骨折块内呈中心性位置，效果满意。但在进一步康复过程中，术后3个月出现植入物移位，刀片向头侧移动（e,f）。当时患者拒绝翻修手术，术后9个月时出现刀片切出，并伴有髋臼顶的进行性骨质破坏（g,h）。作为挽救性手术，*终行模块化非骨水泥型全髋关节置换术（术后对照：i,j）。

“切入”则指刀片或螺钉穿过股骨头向内盆腔内穿孔（图6）。“切入”或“穿透”的发生机制尚不十分明确，但已知原因包括：误将滑动机制锁定（如Gamma钉或TFNA等植入物）、侧方滑动因“Z效应”（如PFN有两枚股骨颈螺钉时出现的迁移）受阻、或螺钉/刀片在钉孔处卡滞。发生“切入”时通常伴有严重骨质疏松，即股骨近端骨密度降低。骨水泥强化或可进一步保障手术效果。

图6 一例粗隆间多块骨折（31A3.3型）行髓内钉固定术后发生的“穿入”（Cuttingin），股骨颈螺钉向小骨盆内移位（a）。髓内钉经前外侧入路取出（个别情况下必要时需建立骨盆入路，例如经Stoppa入路），随后采用模块化全髋关节假体进行*终置换治疗（b）。

避免术后制动，以防肌肉质量进一步流失及与制动相关的并发症，如感染、谵妄或血栓形成。此外，老年髋部骨折患者难以遵守术后部分负重的要求。然而，仍有高达25%的股骨骨折术后被要求患肢不负重。尽管骨质疏松导致的骨质量下降，但对于这些老年创伤患者，尽早允许负重活动

除了对日益老龄化的患者群体进行恰当的股骨粗隆间骨折手术治疗外，启动二级预防也很重要。

这包括对潜在骨质疏松症的评估和治疗，以及跌倒预防。在高风险患者中，促骨形成药物应作为一线治疗优选。在病程较长时，应进行相应的序贯治疗或转换为抗骨吸收维持治疗。静脉双膦酸盐治疗应在股骨近端骨折内固定术后2周进行。

参考文献：

1、Carl Neuerburg1, Susanne Mayer-Wagner1, Cornelia Lützner2, Yunjie Zhang1, Stefanie Deckert2, Anna Fuhrmann.Pertrochantäre Frakturen.

2、《坎贝尔骨科手术学 第5卷 创伤骨科》2023第14版。

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