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齿突游离小骨研究进展

文章出处: 作者: 人气: 发表时间:2019-10-22 09:09:14

作者:苏州大学附属第一医院骨科   杨森

齿突游离小骨被定义为具有光滑完整骨皮质边缘的小骨代替了正常齿状突尖,其与枢椎椎体没有骨性连接。齿突游离小骨是造成寰枢椎不稳或脱位的主要原因之一,其发病率和流行病学特征目前仍不明确。齿突游离小骨在临床表现上差异较大,患者可无任何症状或仅有轻度颈部不适,也可因为颈椎椎管狭窄导致脊髓压迫而出现神经症状或压迫椎动脉表现为椎动脉缺血症状,严重者在遭受外部创伤时可因高位延髓受压危及生命,因此及时的临床诊断和治疗干预至关重要。随着医学技术的飞速发展和病例报道的不断增加,对齿突游离小骨的研究也不断加深。本文从齿突游离小骨的发病机制、影像特点和治疗方式对近年来国内外相关文献作一综述。


齿突游离小骨的发病机制


先天性和获得性因素是齿突游离小骨的两种最主要病因,两种观点均得到了许多学者的支持。先天性因素假说认为齿突游离小骨是一个节段性缺损,是由于在胚胎发育过程中齿状突尖与枢椎椎体融合失败或在齿状突顶部的二次骨化中心与齿状突的主体融合失败所致。而获得性因素假说则认为齿突游离小骨是一种创伤性的病理改变,齿状突骨折后出现骨缺血坏死是其主要成因。


先天性因素 齿突游离小骨常常与许多先天畸形疾病同时存在,包括Klippel-Feil综合征、枕骨寰椎融合症和颅底凹陷症等,所以齿突游离小骨也被认为是先天性缺陷所致。Morgan等在1989年报道了在三代人中均出现1例齿突游离小骨的家族性病例,Wang等对1例祖孙三代均患有齿突游离小骨的家族性病例进行了报道,提出齿突游离小骨存在常染色体显性遗传的可能。Traynelis等和Tang等都报道了同卵双胞胎均患有齿突游离小骨的病例,并且双胞胎间小骨的形态基本相同。在对双胞胎患者和其家族内其他成员进行基因分析后发现,一系列参与骨形成和维持相关生物学功能的基因存在显著差异,包括参与骨矿化的基因PHEX和TUFT13、介导细胞-胶原相互作用的基因TGFBI、编码诱导成骨细胞分化的转录因子RUNX2等,从而导致齿突软骨原基的发育缺陷,软骨联合的骨化失败最终导致了齿突游离小骨的形成。对这些基因的进一步研究可能有助于揭示齿状突的分化过程和齿突游离小骨的分子发病机制。


获得性因素 获得性因素假说认为齿突游离小骨是齿状突的隐匿性骨折,由于翼状韧带和齿突尖韧带的牵拉导致移位,因血供不足导致骨折断端缺血坏死,并在寰枢关节的活动刺激下发生重塑和皮质化。Hawkins等报告了9例患者曾摄片提示齿状突正常,而在遭受创伤后表现为齿突游离小骨。曾有报道在婴幼儿中发现了上述同样的情况,因此也有学者提出婴幼儿期的创伤事件是齿突游离小骨的病因。在家族性病例方面,Verska等报道1例同卵双胞胎,1人在外伤后患有齿突游离小骨,而另1人没有外伤史及齿突游离小骨表现,同样支持了获得性因素是齿突游离小骨的病因。尽管如此,两种假说都无法完全解释齿突游离小骨的发生,因此两种病因共存的假设也得到了许多学者的支持,未来针对儿童枕颈部外伤的前瞻性长期随访研究将进一步明确齿突游离小骨的发病机制。


齿突游离小骨的影像特点


由于齿突游离小骨的临床表现没有特异性,因此仅靠患者的主诉和体格检查容易发生漏诊或误诊,影像学检查除了能够明确诊断,对于治疗方案的选择和预后的判断均有重要意义。


X线检查 颈椎张口位及正侧位片可较为清晰地显示寰枢关节及齿突尖的结构,而侧位动力位片可以判断寰枢关节稳定性,可对大部分齿突游离小骨做出初步诊断。由于正常的齿状突结构已不存在,利用测量寰齿间距判断寰枢关节是否存在不稳或脱位意义不大。Wudbhav等提出齿突游离小骨中枢椎椎体前缘与寰椎前弓后缘的间距>5mm即表示存在寰枢关节不稳。当寰枢关节不稳或脱位存在时,颈椎侧位动力位片还能对是否需要进行术前颅骨牵引复位提供参考。尽管X线检查诊断齿突游离小骨的敏感性和特异性还没得到进一步证实,且难以发现较为隐匿的小骨,但因其易操作、成本低的特点,仍是诊断齿突游离小骨最常用的检查。


CT检查 CT平扫及三维重建能够清晰地显示颈椎椎体排列和骨的结构,对于齿突游离小骨的形态学测量以及是否合并其他骨性结构畸形等具有重要意义,目前认为齿突游离小骨患者的CT矢状重建椎管直径<13mm时与脊髓病变密切相关。Fagan等对齿突游离小骨患者CT进行分析后发现齿突游离小骨与前弓之间存在不规则的交错咬合和寰枢关节面的狭窄,称为线锯征,是齿突游离小骨的特征性CT表现。章凯敏等对12例齿突游离小骨患者行CT检查发现游离齿突小骨的齿状突基底部有不同程度移位,椎管狭窄率为91.7%。CT三维血管造影还可以显示椎动脉是否存在压迫和其走行情况,避免术中椎动脉损伤的发生。


MRI检查 MRI检查可用于评估齿突游离小骨患者脊髓受压的情况,脊髓受压常在T1相和T2相上均呈长信号,这可能与脊髓受压后缺血变性或脊髓水肿软化、脱髓鞘作用及神经胶质增生有关,因此MRI检查对于确定引起患者症状的确切原因和制定手术计划非常必要。动力位MRI检查有利于直接观察寰枢关节和周围软组织在活动时对脊髓压迫情况的变化,相比常规MRI检查能进一步明确压迫原因和程度。但也有报道在MRI初步检查时将继发于齿突游离小骨的慢性颈椎不稳误诊为脊髓髓内肿瘤,在临床诊断过程中应引起注意。


齿突游离小骨的治疗


目前对于齿突游离小骨的治疗仍未达成共识,一般认为有症状的齿突游离小骨患者应采取手术治疗的方法,但关于无症状齿突游离小骨患者的治疗仍争论颇多。


保守治疗 Dai等对无症状的齿突游离小骨患者进行了超过1年的持续随访,发现患者寰枢关节的稳定性没有发生显著变化。Wilson等也认为无症状齿突游离小骨患者的保守治疗和手术治疗之间没有差异。另一些学者认为所有的齿突游离小骨患者均应行手术以稳定寰枢关节,避免出现神经症状,因为即使无症状的患者在颈部过伸或过屈活动时出现神经损伤的风险仍然较高,遭受外伤时更可能出现致命性的损害,因此预防性手术是有价值的。“等待和观察”仅限于偶然发现的、无症状的、寰枢关节稳定的老年患者。


手术治疗 齿突游离小骨手术最重要的目标是恢复寰枢关节的稳定性并解除脊髓压迫,并且尽可能多地保留旋转活动功能,因此寰枢椎固定融合手术成为首选术式。Brooks和Jenkins等在1978年对3例齿突游离小骨的患儿行后路C1~2钢丝固定术,但钢丝固定因其单点固定的方式即刻稳定性差,易融合失败,术后仍需要长时间外固定辅助。王明飞等对行后路C1~2钢丝固定术的齿状突骨折和齿突游离小骨进行对比分析,齿突游离小骨的不融合率明显较高,原因可能是局部软组织因长期不稳产生挛缩或代偿,从而容易引起内固定或植骨松动。此后椎板钩技术以及经关节螺钉也被用于齿突游离小骨的治疗,并且融合成功率更高。倪斌等结合以上两种技术,采用双侧经寰枢关节螺钉联合椎板钩内固定系统治疗16例齿突游离小骨,均获得良好骨性融合。此类手术对寰枢椎后部结构完整性要求较高,合并寰椎后弓发育不良的患者无法经此类手术治疗。随着内固定器械及手术方式的发展,C1~2螺钉内固定技术逐渐成为齿突游离小骨新的治疗选择,生物力学研究也已经证明了螺钉固定相对钢丝固定的优越性。劳立峰等应用枢椎椎弓根螺钉联合寰椎后弓椎板钩固定融合术式,与经寰枢关节螺钉相比进钉点更靠近内上方,发生椎动脉损伤的可能性更小,所有患者也均成功植骨融合。Brecknell等对采用C1侧块螺钉和C2椎弓根螺钉治疗齿突游离小骨,但近年来也出现了侧块螺钉导致C1~2静脉丛出血及C2神经根损伤的报道。Huang等采用C1~2椎弓根螺钉技术,没有出现置钉失败及血管或神经损伤的情况,患者术后日本矫形协会评分(JOA)及疼痛视觉模拟评分(VAS)均明显改善。目前多数新报道的病例普遍以后路C1~2椎弓根螺钉内固定术作为治疗齿突游离小骨的首选方案,其对于治疗儿童齿突游离小骨继发寰枢关节脱位同样安全有效。


由于齿突游离小骨患者寰枢椎的解剖变异较多,且常合并枕颈部畸形,当后路C1~2固定融合术无法采用时,枕颈融合术成为一种选择。Dai等对33例齿突游离小骨患者行枕颈融合及寰椎后弓切除手术,临床疗效满意。但枕颈融合术后仍需要较长时间的外固定辅助,且术后旋转活动功能丢失较多,不应作为临床首选术式。除了后路手术方式,针对合并难复性寰枢椎脱位或腹侧脊髓受压的齿突游离小骨患者也可以通过经口咽前路复位固定手术或前后路联合手术治疗,也有学者提出经口咽前路将齿突游离小骨切除以实现直接减压,但对于治疗齿突游离小骨的疗效仍需更多临床数据支持。


随着3D打印技术和术中导航系统的发展,齿突游离小骨等以往复杂的上颈椎畸形也可以在术前和术中获得精确、及时的展示和定位。术前3D打印可以完整重建寰枢椎的全尺寸复制,可以进行术前模拟置钉,辅助内固定螺钉置入,提高手术安全性。陶晓晖等在导航辅助下后路内固定治疗齿突游离小骨,术中可以获得即时三维图像,置入螺钉的准确率达到92.5%,此外术中导航系统还具有避免图像漂移、减少放射暴露的优势。


总结与展望


对于齿突游离小骨患者,治疗的目的在于解除或减缓脊髓压迫,恢复或重建寰枢关节的稳定。及时的诊断和治疗是避免患者在遭受外伤后造成致命性损害的关键,脊柱外科医师面对齿突游离小骨时应选择个体化治疗方式,充分考虑每个患者畸形的不同情况,针对齿突游离小骨的多中心合作研究也能够提供此类疾病更多的临床及流行病学特点。未来,随着骨科新技术的发展,齿突游离小骨的治疗将向着精准手术定位、减少术中损伤和提高融合率进一步努力。


来源:实用骨科杂志2019年9月第25卷第9期

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