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陈旧性跟腱断裂的治疗现状与展望

文章出处: 作者: 人气: 发表时间:2019-10-21 13:13:48

作者:重庆医科大学附属第二医院骨科   刘文科


跟腱是人体最大及最强壮的肌腱,多数跟腱断裂发生于体育运动中,每年平均100000个人中有5.5~18个人出现跟腱断裂。跟腱断裂分为急性和陈旧性跟腱断裂。急性跟腱断裂指的是某种原因引起腓肠肌-比目鱼肌联合肌腱的断裂,并引起疼痛、肿胀、跖屈受限等,其通常发生在跟骨结节上2~6cm处。陈旧性跟腱断裂通常指超过3周的跟腱断裂。跟腱断裂延迟治疗预后较差。跟腱的不连续或者延长将造成跖屈功能减弱、疲乏、跛行,和无法足跟上抬、爬楼梯、参加体育运动等不同程度的残疾,并且治疗方式显得更复杂,且常伴随手术瘢痕较大和并发症发生风险增大,最终可能仍无法返回体育运动。目前陈旧性跟腱断裂的治疗方式包括非手术治疗和手术治疗,其中手术治疗总类繁多,但由于缺乏循证医学证据,其治疗方案存在较大分歧。


陈旧性跟腱断裂的病理生理学


跟腱形成于小腿浅层的腓肠肌和深层的比目鱼肌腱膜组织,越过踝关节后方向远端止于跟骨,距离跟骨近端的跟腱2~5cm区域为少血管区,跟腱断裂常在此发生。腓肠肌-比目鱼肌复合体提供踝关节93%跖屈功能,跟腱断裂引起踝跖屈明显受限。急性跟腱断裂原因包括跟腱滋养血管退变减少、腓肠肌-比目鱼肌功能缺失、一些药物的副作用以及运动导致的跟腱过热等,其损伤机制包括前足负重伸膝状态下的后足突然离地、踝关节中立位下突然背伸等。Carden等认为跟腱断裂后1周内,断裂跟腱两端之间会形成足够的肉芽组织,以防止断端直接粘连在一起。跟腱断端纤维组织生成后,由于缺乏正常肌腱的强度,腓肠肌的收缩导致这种纤维组织逐渐拉伸,最终跟腱以延长和增厚的方式完成愈合,延长的跟腱将会造成小腿三头肌机械效益的丢失。Elft⁃man等认为肌纤维产生张力的能力会随着肌纤维长度的缩短而降低,当肌纤维接近静止长度的60%时,其张力几乎为零。陈旧性跟腱断裂相对急性跟腱断裂,前者的腓肠肌-比目鱼肌复合体的收缩能力会出现降低,从而可能引起踝关节跖屈曲无力及其相关的步态紊乱。小腿三头肌的持续收缩将引起跟腱断裂近端进一步回缩,造成跟腱断端出现间隙,回缩的近端会阻碍跟腱以断端吻合的方式愈合。陈旧性跟腱断裂引起跟腱鞘增厚与回缩的跟腱末端粘连,近侧断端与拇长屈肌腱肌腹后方的筋膜粘连,而慢性跟腱通常外观暗淡,形状不规则,与周围筋膜粘连。因此陈旧性跟腱断裂相对急性跟腱断裂,手术难度及并发症发生率更高。


陈旧性跟腱断裂的诊断


急性跟腱断裂常因外伤引起,损伤后立即出现疼痛、肿胀、踝关节不同程度功能受限,查体可触及断裂处凹陷。单足踮脚试验(+),Thompson试验(+),B超检查对诊断有一定帮助,MRI检查能确诊是否断裂以及严重程度。因跖肌腱、趾长屈肌腱、长屈肌腱及腓骨长短肌等也具有一定跖屈踝关节的功能,所以跟腱断裂后,踝关节仍能完成小范围跖屈、提踵动作,因此,急诊时不能因踝关节仍能进行跖屈而排除跟腱断裂。


陈旧性跟腱断裂常由漏诊、误诊等因素造成。20%跟腱断裂未得到及时正确的诊断,发展为陈旧性跟腱断裂。引发陈旧性跟腱断裂的原因多种多样。患者可能认为损伤是直接打击的合理现象,导致临床医生怀疑是局部瘀伤而不是破裂。临床医生可能因为病史中没有出现突然折断的声音而对损伤未引起重视,并且约1/3的完全跟腱断裂患者不会出现疼痛。当跟腱断裂出现在腱鞘内,外部瘀伤和肿胀可能是轻微的,而跟腱纵向断裂或断端出血后肿胀可能造成断端不明显,其他跖屈肌也可以掩盖跟腱断裂造成的踝关节功能减弱。临床上,多数跟腱断裂患者可伤后行走,常使临床医生做出错误诊断。陈旧性跟腱断裂患者主诉小腿锐痛、跛行、慢性肿胀、踝关节跖屈功能受限、踝关节其余跖屈肌代偿性紧缩等。当跟腱断端间隙被瘢痕组织填充修复,陈旧性跟腱断裂患者的肿胀及疼痛可消退,但查体时仍可发现小腿萎缩、表面瘢痕过度挛缩、触诊断端凹陷、甚至由于跖屈肌代偿造成的爪形趾畸形或内侧足弓抬高。踝关节侧位X片有助于诊断陈旧性跟腱断裂,可见Kager'角扭曲变形、远端跟腱轮廓变形,部分陈旧性跟腱断裂患者可见跟腱远端钙化。超声检查对于陈旧性跟腱断裂诊断同样具有重要意义,回声反射的改变对于手术中的定位和手术方式的选择也有着重要的指导价值,并且具有经济、快速、便捷的特点。小腿MRI能够详细的评估跟腱断裂的情况,尤其是矢状位下评估跟腱断端的长度对于手术方式的选择至关重要。


陈旧性跟腱断裂的分型


小型跟腱缺损    Myerson等将陈旧性跟腱断裂分为III型,其中I型<2cm,可以行直接断端缝合修复及后方肌间隔筋膜切除术。Kuwada等将陈旧性跟腱断裂分为IV型,其中I型为部分性损伤,可保守治疗,II型<3cm,需断端缝合修复。DenHartog等将陈旧性跟腱断裂分为IV型,其中I型<2cm,建议直接行断端缝合。


中型跟腱缺损    MyersonII型(2~5cm)、KuwadaIII型(3~6cm)、DenHartogII型(2~5cm)均属于陈旧性跟腱断裂中型缺损。大多数专家指出直接断端缝合不足以修复陈旧性跟腱断裂中型缺损,需联合腱膜翻转修复、游离肌腱转移修复、肌腱转移修复等技术。其中MyersonII型可行V-Y延长术,必要时可行肌腱转移修复。KuwadaIII型需行肌腱瓣膜转位覆盖,必要时行肌腱转移。DenHartogII型可行长屈肌腱转移修复,必要时行腓肠肌腱膜翻转修复或V-Y延长术。


大型跟腱缺损    MyersonIII型(>5cm)、KuwadaIV型(>6cm)、DenHartogIII型(>5cm)、DenHartogIV型(>10cm)均属于陈旧性跟腱断裂大型缺损,该类缺损需要多种方式联合修复。MyersonIII型需行长屈肌腱转移修复,必要时合并V-Y延长术。Kuwa⁃daIV型需行腓肠肌腱膜翻转修复合并游离肌腱转移或人工肌腱转移。DenHartogIII型需行长屈肌腱转移修复合并腱膜翻转修复,DenHartogIV型需行长屈肌腱转移修复合并同种异体肌腱转移术。


陈旧性跟腱断裂治疗


陈旧性跟腱断裂后断端回缩且常伴萎缩,断端间隙被瘢痕组织填充,跖屈功能明显降低,因此陈旧性跟腱断裂的治疗具有挑战性。陈旧性跟腱断裂的治疗包括非手术治疗和手术治疗。由于陈旧性跟腱断裂后功能障碍较严重,大多数骨科医生建议应尽早手术治疗。治疗陈旧性跟腱断裂的手术方式很多,如跟腱断端吻合术、V-Y延长术、肌腱转移术、瘢痕组织修复、人工材料等,其中术式的选择主要根据断端的长度判定。对于功能要求不高或无法耐受手术的患者,可采用足踝支具行非手术治疗。治疗陈旧性跟腱断裂的目的是消除跟腱断端间隙,并重建腓肠肌-比目鱼肌复合体的张力,最终改善踝关节跖屈功能。目前陈旧性跟腱断裂的治疗方式的选择主要依据跟腱断端间隙的大小,当陈旧性跟腱断裂的断端超过2cm,必须通过极度屈曲足踝才可能吻合断端,而当断端间隙过大,可能需要依赖肌腱转移、瘢痕组织修复、人工材料等才能完成跟腱修复。


手术治疗   跟腱断端吻合修复术   跟腱断端吻合修复术是治疗小型陈旧性跟腱断裂的有效方法。Porter等的研究纳入11例陈旧性跟腱断裂的业余运动员,受伤时间为4~12周,术中的断端为3~5cm,术中均采用直接缝合,随访时间平均为3.5年,结果显示没有发现再断裂情况,术肢功能得到明显提升,所有患者平均在5.8个月时返回参加受伤前体育项目。


V-Y跟腱断端延长术    V-Y跟腱延长术是由Abraham和Pankovic首次提出。该手术方式主要通过在跟腱近端做倒“V”型切口后,将跟腱向远端延长约1.5~2倍断端长度,延长后“Y”型缝合修复跟腱。Elias等的研究采用V-Y跟腱延长术联合长屈肌腱转移术治疗陈旧性跟腱断裂15例,其中跟腱断端平均大于5cm,平均随访时间为25个月,最终平均随访AOFAS评分为94.1分,所有患者均对手术效果满意。


跟腱腱膜翻转修复术    对于跟腱断端缺损>5cm的陈旧性跟腱断裂患者,许多专家建议采用跟腱腱膜翻转修复术,即术中将腱膜从跟腱近端掀起,翻转后覆盖断端间隙修复断裂跟腱。Mulier等报道的19例陈旧性跟腱断裂患者中,采用跟腱腱膜翻转修复或合并长屈肌腱转移治疗,术后患者的功能活动、等力收缩能力、活动度都得到明显提高。一项尸体研究中发现腱膜翻转修复跟腱断端较断端直接修复的抗张强度提高41%。


肌腱转移术    对于MyersonII型、KuwadaIII型、DenHartogII型等陈旧性跟腱断裂中度缺损以上的情况,传统断端缝合技术无法消除跟腱断端间隙,而肌腱转移技术的应用却获得很好的效果。腓骨短肌腱转移术是由PérezTeuffer首次提出。Maffulli等报道了32例小切口下腓骨短肌腱修复陈旧性跟腱断裂,最终结果显示该技术明显提高患肢功能,无深部感染、再断裂、跛行等并发症出现。Maffulli等提出腓骨短肌腱转移术修复陈旧性跟腱断裂,其主要目的为重建功能,而不是解剖重建。


长屈肌腱转移术是由Hansen首次提出。Abubeih等采用单切口下长屈肌腱转移术治疗陈旧性跟腱断裂,术后平均随访AOFAS评分为95.3分,仅有1例发生浅表皮肤感染,且患肢趾功能未受明显影响。长屈肌腱修复陈旧性跟腱断裂具有以下优势:①其比腓骨短肌和趾长屈肌腱更强壮;②与跟腱收缩方向相似的肌腱中,长屈肌腱离跟腱最近;③长屈肌与腓肠肌-比目鱼肌复合体在运动中为同期收缩;④其靠近跟腱,方便在同一切口下行肌腱游离;⑤其远端肌腹的血供能促进跟腱多端的愈合。因此,长屈肌腱被多数专家推荐用来修复较大慢性跟腱缺损。趾长屈肌转移术治疗陈旧性跟腱断裂是由Mann首次报道,该项技术较腓骨短肌转移术具有以下优势:①其比腓骨短肌更接近地复制跟腱内侧拉力;②其不会影响踝关节内外翻肌力平衡;③因为术中将游离远端固定在长屈肌上,术后其不会明显丢失其功能。


Maffulli等提出股薄肌转移治疗断端>6cm的陈旧性跟腱断裂,术后患者能获得满意功能恢复。Sarzaeem等提出半腱肌移植修复>6cm的陈旧性跟腱断裂,其研究中纳入11例患者,术后出现1例有症状深静脉血栓和2例表浅皮肤感染,无患者术后出现跛行,所有患者的踝关节功能得到明显改善。ElShazly等提出关节镜辅助下行腘绳肌腱转移修复陈旧性跟腱断裂,其等速肌力测试结果显示较健侧结果无明显异常。目前同种异体跟腱移植仍备受争议。其优点包括:①不需要游离重建肌腱,减少手术时间;②能确保用于修复跟腱的增强物的质量;③避免因牺牲部分肌腱而造成的对应功能减少;④拥有优良的机械性能。其缺点包括:①潜在的疾病传播风险;②增加住院花销;③潜在性的免疫排斥可能。


瘢痕组织修复    针对陈旧性跟腱断裂断端的瘢痕组织,过去常被认为应在手术中尽可能去除,但随着对跟腱组织学研究的深入,目前一些专家提出了不同的看法。Lee等提出慢性跟腱断端形成的瘢痕组织由厚的胶原纤维组成,并沿肌腱轴平行生长。Yasuda等提出慢性跟腱断端的瘢痕组织含有含有稠密的胶原纤维和动脉、静脉和毛细血管。Yasuda等认为跟腱断端两端的厚纤维瘢痕组织有足够强的力量抵抗跟腱的拉伸力,根据动物和临床研究发现,断端间的瘢痕组织可以形成与跟腱类似的修复组织。Yasuda等的研究纳入30例陈旧性跟腱断裂患者,平均跟腱断裂缺损为43.3mm,其术中将断端瘢痕组织切除后联合断端直接缝合,术后平均随访时间为33个月,患者术后AOFAS及ATRS评分得到明显改善,其结论指出联合瘢痕组织的断端缝合治疗陈旧性跟腱断裂能获得很好的效果。Yasuda等认为术中切除疤痕组织导致了成纤维细胞从残端迁移,在修复后的肌腱中,成纤维细胞的增殖和新生血管的形成以及成纤维的发生可能增加了肌腱的厚度,此外,由于早期功能恢复,缝合处的张力可能使胶原纤维束沿着肌腱轴向平行排列,从而增加其机械强度。


人工材料移植修复    随着组织学和生物力学的不断发展,人工材料得应用领域不断扩大。PRP(富血小板血浆)技术应用在肌腱转移中,能促进组织愈合,而部分研究证实PRP注射能增强鼠跟腱的强度,运动员跟腱损伤后采用手术治疗联合PRP注射,能促进快速康复。Arriaza等的研究中采用股四头肌腱-骨移植联合PRP注射治疗陈旧性跟腱断裂,术后效果满意,并认为PRP注射能促进移植肌腱的早期整合和成活。


Howard等报道使用碳纤维合成移植物修复5例陈旧性跟腱断裂,随访平均跖屈力量恢复为健侧的88%,并且所有患者均获得满意结果。Ozaki等报道采用三层厚聚丙烯网修复6例陈旧性跟腱断裂(5~12cm),随访2年后结果提示有患者获得满意功能恢复,平均跖屈力量为健侧的94%,并且无并发症出现。目前对于人工材料的使用仍存在争议,支持者提到人工材料移植能保证足够的强度允许术后早期活动并能更快返回体育运动;反对者提到某些人工材料在体内无法吸收,从而可能造成局部组织挛缩,并且影响伤口愈合、伤口感染等问题,而且目前对该方式的远期效果仍缺乏报道。


非手术治疗   陈旧性跟腱断裂通常需要手术治疗,但当患者情况为高龄、低功能需求、存在手术禁忌证等情况时,非手术治疗可能显得更适合。Christensen等报道的38例陈旧性跟腱断裂中,18例因不同原因选择非手术治疗,尽管最终结果显示手术治疗效果明显优越于非手术治疗,但仍有10例非手术治疗患者获得满意效果。Yoshizawa等报道的新型足踝矫形器能有效改善跟腱断裂保守治疗的步行功能,避免踝关节功能严重退化。


术后康复   目前急性跟腱断裂术后康复包括功能性(活动)和非功能性(制动),而功能性康复又分为限制性早期活动、限制性早期负重或者两者均有。无论保守治疗还是手术治疗,患肢早期活动、部分负重能促进跟腱修复并减少并发症的发生,快速康复已成为急性跟腱断裂修复的重要部分。

由于陈旧性跟腱断裂的病理学特点,目前未发现关于该类损伤的快速康复的报道。陈旧性跟腱断裂修复术后的患者应石膏固定踝关节跖屈20°,根据患者疼痛逐渐减少跖屈程度且长达4~6周,术后6周患者开始扶拐患肢部分负重,术后12周患者可以参加骑马和游泳等运动,术后1年患者可进行跑步、跳跃等剧烈运动。


展望


陈旧性跟腱断裂常由漏诊、误诊等因素造成,虽然发病率不高,但严重影响踝关节功能。目前陈旧性跟腱断裂的治疗方式很多,但缺乏循证医学证据,大多数研究报道多在于描述单一技术的效果,缺乏技术对比的临床研究报道,因此陈旧性跟腱断裂的治疗方案仍未达成共识。目前治疗方案的选择主要依据由跟腱断端间隙大小决定的分型。各种肌腱转移术被广泛应用于陈旧性跟腱断裂,瘢痕组织修复和人工材料的进步对该疾病的治疗带来新的手段。快速康复理念已成为急性跟腱断裂重要组成部分,也可能为陈旧性跟腱断裂的治疗带来新的希望。


来源:中国矫形外科杂志2019年9月第27卷第18期

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