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述评-----骨不连、骨缺损

文章出处: 作者: 人气: 发表时间:2019-10-09 09:04:39

作者:中国人民解放军联勤保障部队第九二〇医院  徐永清


骨不连、骨缺损一直是骨科临床治疗的棘手问题。骨伤情严重、治疗不当或自身原因都可导致骨不连和骨缺损。目前,骨不连通常定义为骨折经过治疗后9个月骨折仍未愈合,并且3个月内仍无进一步的愈合迹象。经过保守或者手术治疗后,骨不连的发生率仍在5%〜10%。骨不连、骨缺损不仅导致患者患肢受限,对日常生活的消极作用也极为严重。目前,外科手术取得了突飞猛进的成果,但临床医师同时也在积极努力探索新的治疗方法。本期“骨不连、骨缺损”重点号,旨在通过一些具体的临床治疗案例和研究,重点讨论治疗骨不连、骨缺损的手术技巧和方法,并总结临床经验,以提高治疗效果,对临床实践具有引导作用。同时鼓励创伤骨科医师发现和创造出更精确、有效的治疗骨不连、骨缺损的方法,进一步提高骨不连与骨缺损的诊治水平。


屠永刚等撰写“骨延迟愈合、骨不连的微创治疗现状”一文,为骨折延迟愈合及骨不连的微创治疗提供了依据;吴航天等撰写“骨折不愈合的诊断及治疗建议”一文,以期增加临床医师对骨不连的认识,为临床上选择恰当、合理的治疗方式提供参考。目前针对骨不连的治疗大致可分为物理治疗、手术治疗和分子生物学治疗。对于骨缺损治好方法也分为以下3种:骨移植技术;骨诱导膜技术(Masquelet);骨搬运ffizarov技术。


物理疗法


物理治疗可以分为电磁脉冲疗法、低频脉冲超声疗法和体外冲击波疗法等。另外还有电感耦合、高压氧治疗等多种治疗方法在临床中应用。这些方法总体上都是通过改善骨折周围环境、刺激骨细胞增殖来发挥效用,从而达到治疗目的。本期张海杰等撰写的“体外冲击波治疗骨不连27例临床观察”一文,分析采用瑞士EMS体外冲击波对四肢骨折骨不连的患者进行治疗并定期随访的资料,结果表明该方法临床疗效较好,且无创、安全,对患者经济负担骨不连、骨缺损专题小。但很多禁忌证并不能用体外冲击波进行治疗,如胸、肋骨骨不连等,避免冲击波直接作用于胸腔而形成血胸等危重症。


手术治疗


通过改善增强机械稳定性,髓内钉动力化、扩髓后更换大直径髓内钉、髓内打加钢板增加防旋性、普通板更换为锁定长钢板等术式,以其于稳定断端、到正畸形及控制旋转,适用于治疗肥大性骨不连。本期盛奇智等撰写的“上臂前外侧入路双锁定钢板治疗肱骨干骨折骨不连13例临床分析”一文,采用上臂前外侧入路双钢板治疗肱骨干骨不连,提高了固定的稳定性,手术操作简单,有利于早期进行功能锻炼,减少术后并发症,临床疗效良好,但双钢板固定增加了患者经济负担。许杰等撰写的“扩髓带锁髓内钉髓内植骨治疗复杂胫骨干陈旧性骨折或骨折不愈合”一文,对复杂胫骨干陈旧性骨折或胫骨骨折不愈合的患者采用扩髓带锁髓内钉髓内植骨进行治疗,具有创伤小、固定牢固、早期功能锻炼及利于骨折愈合等优点。但对于感染性骨不连的患者来讲,该方法中的扩髓过程可能将整个感染灶扩散到整个胫骨,故不适用于胫骨感染性骨不连的患者。


对于萎缩性肱骨骨不连主流的治疗方式为锁定加压钢板、髓内钉联合植骨,以提供坚强的内固定治疗,但往往容易伤及挽神经。本期HONGSUNGMIN等撰写的“外固定支架在肱骨干萎缩性骨不连中的应用及疗效”一文,提出另一种治疗方案。采用外固定支架治疗萎缩性骨不连,通过利用外固定器达到张力带固定,让骨不连断端之间的张应力变为压应力,从而促进骨不连愈合。该种治疗方法虽然不能作为治疗肱骨干萎缩性骨不连的首选方法,但在一定程度上可以为患者提供坚强的外固定和早期康复训练,对其治疗有着独特的优势。对于感染性骨不连而言,感染的根治是骨不连愈合的前提。于此,骨搬运Ilizarov技术和膜诱导技术成为治疗感染性骨不连的两个有力手段,其关键在于切除了感染骨段,从而有效地降低了患处的细菌负荷,加上地毯式的软组织清创,可使感染得到彻底的控制或治愈。本期孙一等撰写的“短缩-延长及骨搬运在胫骨感染性骨不连中的应用及疗效”一文。应用短缩-延长或骨搬运治疗的34例胫骨感染性骨不连患者,可获得良好的骨愈合及功能结果,感染的临床复发较低。胫骨感染性骨不连清创后,常造成大段的骨缺损,由于短缩会对血管及神经产生压迫和扭转,比较公认的是较小的缺损推荐短缩-延长治疗,而较大的缺损采用骨搬运治疗。赵行琪等撰写的“骨搬运技术联合局部载庆大霉素硫酸钙治疗胫骨感染性骨不连1例”一文。通过个案诊治过程表明,长骨感染性骨不连,尤其是彻底清创后存在较大骨缺损时,采用骨搬运技术联合局部载抗生素硫酸钙治疗,可以取得良好的临床效果。


Ilizarov技术的优点在于不需要过多剥离组织,可以保护软组织及血供;不需要内置物,就可以达到坚强固定的目的,由于没有内置物的存在,更利于控制感染;外固定的设计可以根据患者的疾病进行个性化设置,通过个性化设置及主动调试,可以很好地消除剪切力,使多平面的应力均匀,促进骨折愈合;缺点是治疗周期长、针道感染、神经损伤等并发症,另外支架外置,患者的治疗体验较差,对生活影响大。相较之下,膜诱导技术的优点在于固定物内置,从而患者治疗体验好;一次充分植骨,骨重建与缺损长度无关,可快速骨重建。但其缺点是由于有内置物,故再发感染几率较Ilizarov技术为高,自体骨来源有限,故不适合大长度的骨缺损修复,另外内置物断裂的风险也较高。


骨或骨瓣移植,一直以来,自体骨移植被认为是治疗骨不连的“金标准”。它是目前运用最广泛,临床实践证明最可靠和有效的治疗措施。本期徐永清等撰写“股方肌骨瓣结合髂骨或股骨大转子植骨治疗股骨颈骨不连”一文,通过采用股方肌骨瓣结合髂骨或股骨大转子植骨治疗股骨颈骨不连患者33例,经长期随访发现临床疗效较好,患者满意度高。梁磊等撰写“不同类型血管蒂胫骨皮瓣治疗四肢骨不连”一文,对41例四肢不同类型骨不连或伴有皮肤软组织缺损者,分别采用以单纯胫后血管束为蒂的桥式交叉胫骨皮瓣5例,以胫后动脉穿支为蒂的桥式交叉胫骨皮瓣修复9例、游离移植27例进行治疗。三种不同类型血管为蒂胫骨皮瓣修复四肢骨不连均取得很好的治疗效果,其各有优缺点,又相互补充。


骨或骨瓣移植大多数情况下,需要先对骨不连部位原来的内置物进行加强,或更换为更为坚强、稳定的内固定,以增强骨折不愈合部位的生物稳定性。在此基础上,再切取自体髂骨铺放在骨折部位的周围(360。植骨或结构植骨),以刺激骨折端生长。带血管的骨瓣转移是另一个有效的选择,它为骨折不愈合部位直接提供带有血液供应的软组织及骨骼,从而提高了骨折愈合的几率,然而由于其运用受解剖结构的限制,并非适用于所有部位;再加上该治疗方法对手术医师的皮瓣转移技术要求比较高,临床应用受到一定限制。


分子生物学治疗


骨形态发生蛋白(BMP)被认为是目前最好的骨移植替代材料,是一种分泌性多功能蛋白,具有诱导成骨细胞分化、促进成骨细胞成熟、调理内环境、促进骨愈合功能,临床上以BMP-2和BMP-7应用较广泛。限制BMP使用的因素是价格高,其安全性还需进一步研究。骨髓间充质干细胞疗法:间充质干细胞(MSC)具有无限增殖及多方向分化能力、分泌多种细胞因子。通过对患者骨折处进行BMSC骨内注射,随后经过一段时间观察发现,经皮注射的自体骨髓移植是治疗非感染性萎缩性骨不连安全有效的方法。纤维组织形成骨痂这一具体机制目前尚未清楚。BMSC还可以分泌生物活性分子来促进血管生成、抗纤维化、抗细胞凋亡等功能来间接加快骨生长,促进骨愈合。


骨移植技术


骨移植技术包括自体骨移植、异体骨移植、人工骨替代材料。本期潘朝晖等撰写“陶瓷人工骨修复32例成人良性骨肿瘤和瘤样病变刮除后骨缺损”一文,回顾分析了32例良性骨肿瘤或瘤样病变刮除后陶瓷人工骨填充的临床疗效,发现该人工骨填充成人良性骨病变刮除后骨缺损效果可靠,并发症少,但材料吸收较慢。目前骨移植的替代材料主要有骨水泥、生物陶瓷、脱钙骨基质及纳米材料等。这些骨替代材料一般用于骨肿瘤切除后、压缩性胫骨平台骨折或跟骨骨折等的填充修复。而很少应用于创伤性骨缺损的治疗。


膜诱导技术(Masquelet技术)


膜诱导技术(Masquelet技术)是指使用骨水泥诱导骨损缺部位生成自体膜,然后进行骨移植术,促进患者骨缺损修复的技术,主要应用于长骨大范围的骨缺损,手术过程包括两个部分,一期为对缺损部位的彻底清创,在骨缺损处填充聚曱基丙烯酸甲酯材料的骨水泥以诱导骨膜生成;二期,将骨水泥取出,同时保护诱导膜,将颗粒状的自体松质骨移植于诱导膜内。


本期徐建平等撰写“硫酸钙介导的诱导膜技术与常规诱导膜技术治疗胫骨创伤后大段骨缺损的临床疗效对比”一文,通过回顾性分析对比了硫酸钙和非硫酸钙介导的诱导膜技术在大段骨缺损治持的疗效,并认为硫酸钥介导的Masquelet技术与常规的Masquelet技术均可有效地解决成人胫骨慢性骨髓炎清创后大段骨缺损问题,但硫酸钙介导的Masquelet技术能显著缩短治疗周期,完全负重时间早,是一种简单有效的手术方法。


总之,我国骨不连与骨缺损的治疗研究近些年来发展迅速,各种新技术和治疗方法的出现,为骨不连和骨缺损的治疗带来了新的希望,上述12篇文章总结了临床经验,为国内各级医院开展此类手术提供了理论依据及技术支持。每项技术与治疗方案都有其优势与劣势,应根据患者的具体情况选择相应的治疗方案,从而让更多的患者受益。

 

来源:生物骨科材料与临床研究2019年08月第16卷第4期

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