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踝关节外侧副韧带损伤的研究现状

文章出处: 作者: 人气: 发表时间:2019-08-05 09:28:12

来源:足踝外科电子杂志2019年3月第6卷第1期


 

踝关节外侧韧带损伤是最常见的运动损伤之一,即使在非运动人群中也具有相对较高的发病率。在美国,每年每1000人中有2.15例会发生踝关节扭伤,而体育运动所致的损伤占了近一半。据估计,每10000例扭伤患者中大约有1例是内翻伤。内翻伤约占肌肉骨骼系统所有损伤的25%,其中约50%的损伤与体育运动有关。急性踝关节外副韧带损伤常发生于日常生活和运动中,由于损伤程度的不同,韧带或完整,或部分受损,或完全断裂。本文旨在从病因、解剖、损伤机制及分级、临床表现、诊断和治疗等方面对踝关节外侧副韧带损伤进行系统性的综述和总结。


危险因素


踝关节外侧韧带损伤的危险因素分为内在因素和外在因素。内在因素包括性别、体质量、体质指数(BMI)、肌肉强度等。通常认为女性发生踝关节外侧扭伤率更大。随着体质量和体质指数的增加,急性踝关节扭伤的风险也可能会增加。而肌肉疲劳和损伤前强度的损失则可能加剧神经肌肉及韧带的损伤。外在因素包括特定的或有风险的运动、竞技强度等,如经常从事跑步、跳跃等运动的运动员发生踝关节不稳定和外侧副韧带损伤的风险更高;同时,随着竞技强度的提高,踝关节扭伤的风险也会增加。


应用解剖


踝关节外侧副韧带包括距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带。距腓前韧带与踝关节囊连接紧密,通常认为由2个独立的束支组成,也有报道指出该韧带由单束至3束组成,这些束支被穿腓骨动脉及其分支隔开。该韧带在限制踝关节的跖屈和减少距骨前向移位中起重要作用。距腓前韧带起于外踝的前下缘,起点中心距离腓骨尖端约10mm。从其腓骨起点开始,它向前内侧延伸到距骨外侧关节面的前缘。距腓前韧带在中立位时几乎水平,但在背屈时向上倾斜,在跖屈时向下倾斜;在跖屈情况下,韧带更容易损伤,特别是当足内翻时。跟腓韧带在外踝的起点紧邻距腓前韧带下束,通常有一些纤维连接这两个韧带。在踝中立位,韧带向后下倾斜附着在跟骨外侧面后部区域;腓骨肌腱和腱鞘交叉越过该韧带表面,在其表面留下“凹陷”的印迹,其主要作用是限制跟骨的内翻。距腓后韧带起源于踝窝,即外踝的内侧面,几乎水平地向内止于距骨后外侧。这3条韧带中最容易受损的是距腓前韧带,其次是跟腓韧带。根据Broström的研究,近2/3的踝关节扭伤是距腓前韧带的孤立性损伤,而距腓后韧带是3束中最强的一支,在踝内翻伤中很少损伤,它的主要作用是限制距骨后移。


损伤机制及分度


最常见的损伤机制就是足踝部的过度跖屈和内翻,即旋后损伤。因为这种情况下,距腓前韧带处于拉紧状态,即当踝跖屈位时,距腓前韧带与腓骨长轴接近平行,成为发挥功能的主要韧带,导致在跖屈位时更容易被拉紧而受伤,特别是当足内翻时。韧带损伤可分为3度:Ⅰ度,韧带拉伤,无肉眼可见的韧带断裂,很少出现肿胀或压痛,也无功能丧失的表现;Ⅱ度,韧带有部分肉眼可见的断裂,有中度疼痛、肿胀和压痛,以及轻微的关节功能损害;Ⅲ度,韧带完全撕裂,失去其完整性,伴有明显的肿胀、出血和压痛,同时有明显的功能丧失和关节不稳的表现。


诊断


临床表现与体征有韧带断裂的患者很快就会出现肿胀,而无韧带断裂的肿胀出现较晚。在伤后48h内检查可发现肿胀、血肿形成,触诊部位疼痛。疼痛常出现于距腓前韧带的区域,特别是在其腓骨的止点。如出现大面积的疼痛和肿胀,常提示韧带完全断裂。临床上检查评价距腓前韧带断裂,最好在损伤后4~6d进行,vanDijk等也在160例患者中对比了物理检查、应力位X线、关节造影、超声波等方法,发现伤后5d行物理检查的敏感度为96%,特异度为84%。常用的物理检查包括前抽屉试验和距骨倾斜试验。前抽屉试验和距骨倾斜试验的检查结果在不同检查者往往差异很大。


前抽屉试验患者坐位,膝盖弯曲以放松小腿肌肉。一只手握住足跟,另一只手由前向后推胫骨远端,使足被向前推拉。也可以一只手握住胫骨远端并固定,另一只手握住跟骨和距骨向前抽拉。阳性体征是感觉到距骨前移距离明显大于对侧,有时可在踝关节前外侧看到“酒窝征”,提示距腓前韧带断裂。


距骨倾斜试验在踝处于中立位进行,一只手握住足跟,使其保持稳定,同时另一只手内翻距骨。如果距腓前韧带和跟腓韧带损伤,与正常踝关节相比,伤侧将表现出内翻角度增加。如果在应力X线上观察,胫骨和距骨的关节面将分开,形成所谓距骨倾斜的角度。


影像学诊断  X线包括普通X线和应力位X线。普通X线标准X线应包括站立前后位、外侧位、内旋20°正位片等。前后位和侧位用来除外踝关节骨折、韧带止点的撕脱骨折,踝穴位可除外下胫腓韧带损伤。


应力位X线通常认为前抽屉应力位X线可判断距腓前韧带损伤,而距骨倾斜应力位可用来判断跟腓韧带的完整性。Karlsson等将前抽屉位距骨前移的绝对距离>10mm或左右两侧差值>3mm定义为异常松弛。Rubin等报道正常踝关节距骨的倾斜角范围0°~23°。单纯距腓前韧带损伤时,距骨倾斜角度较小;而距腓前韧带和跟腓韧带的联合损伤时,距骨倾斜明显增大。通常来说,与健侧相比,距骨倾斜角>10°有病理意义。Gaebler等认为与健侧相比,距骨倾斜≥15°时往往提示距腓前韧带和跟腓韧带的完全断裂。由于应力位X线检查特异度较高(近乎100%),但敏感度较低(57%),只有当该检查阳性时,才有诊断价值。


关节造影距腓前韧带撕裂时,前后位检查可在腓骨远端的下方和外侧看到造影剂。但关节造影属于有创检查,且与关节镜检相比,不能直接观察韧带的结构和损伤情况,目前已较少应用。


超声波检查超声波是一项准确的无创检查手段,可以准确的区分不同韧带的情况,如撕裂、松弛或增厚,具有价格低,易于操作等优点。Cao等回顾了踝关节外侧韧带慢性损伤的影像学诊断方法,报道超声波诊断慢性距腓前韧带和跟腓韧带损伤的敏感度和特异度均在90%以上。Huangdan等也认为超声波和MRI在诊断外侧韧带复合体损伤方面无统计学差异,可作为踝关节外侧副韧带损伤的诊断方法。


MRI检查MRI检查是一种有效观察和诊断踝关节外侧副韧带损伤的方法,甚至可观察到某些术中不能见到的韧带内损伤,也是一种有效评估外侧韧带损伤后关节不稳的方法。Dimmick等报道正常的距腓前韧带的平均厚度为(2.19±0.60)mm,在MRI上出现均匀的低信号,而受损的韧带急性期表现为断裂,慢性期则为韧带增厚、迂曲,甚至消失,内部信号增高。某些学者主张在评估急性踝关节外伤时应早期进行MRI检查,因其提供了一种无创的方法来评估外侧韧带复合体的解剖结构和损伤程度,可用来预测重返体育运动和康复的时间。Christian等推荐行MRI检查指征为:①距骨倾斜角在5°~20°,需要快速恢复的专业运动员;②踝关节扭伤数天,有显著的临床症状。


关节镜检查关节镜检查不仅能直接观察外踝和后足的结构(如距下关节、距腓前韧带、跟腓韧带等),评估韧带的完整性,还能帮助术者确定手术方案,通常被认为是诊断韧带损伤的金标准。但它是一项有创性的操作,可能引起一些并发症,如神经损伤、感染等,目前多同时用于韧带损伤的治疗。


治疗


在急性期,Ⅰ级与Ⅱ级损伤首先考虑非手术治疗。损伤后应立即采取RICE即休息(Rest)、冰敷(Ice)、挤压(Compression)和抬高患肢(Elevation),然后短时间制动患肢,用绷带、支架或石膏等控制疼痛和肿胀。通常在3~4周后在平衡板帮助下进行本体感觉训练。踝关节外侧副韧带Ⅲ级损伤的治疗存在争议,vandenBekerom等和Brooks等认为Ⅲ级踝关节外侧副韧带损伤经非手术治疗可恢复关节功能,而另外一些学者则主张早期手术修复撕裂的韧带。若急性损伤需进行修复,学者们更倾向于直接缝合断裂的韧带,术后应用石膏固定2~3周,然后在支具靴保护下行走4周;制动2周后开始在康复师指导下进行关节活动、肌力和本体感觉训练。


急性损伤保守治疗后10%~30%患者会出现慢性症状,如持续性的滑膜炎、踝关节僵硬、疼痛及肿胀,进而进展为慢性踝关节不稳,包括机械性不稳和功能性不稳。机械性不稳指的是韧带结构的异常松弛,而功能性不稳是指韧带结构正常,但有反复踝关节不稳的功能异常。功能性不稳的确切原因尚不知,文献报道了诸如本体感觉的缺失和神经肌肉的缺陷、未被认识的距下关节不稳等。Kemler等统计了44例接受治疗的功能性不稳的患者,在近4年的随访中,18.2%的患者再次损伤,近1/3诉疼痛,45.5%的患者体检时存在踝关节的压痛,25%的患者存在胫距骨赘。较新的一篇专家共识推荐踝关节外侧不稳应接受至少3~6个月的保守治疗,若保守治疗无效,即使是功能性不稳也应该接受手术治疗。慢性的踝关节外侧副韧带损伤的手术方法包括韧带修复术和重建术。修复术是指将松弛的韧带重新拉紧恢复其张力,并可用伸肌支持带加强。而重建术是指用自体或异体移植物替代缺损的韧带组织。重建术可以是解剖重建,也可以是非解剖重建。


韧带修复手术例如改良Broström术、Karlsson术等。Broström-Gould修复术Broström术是经典的外侧韧带修复方法,修复的组织包括距腓前韧带和跟腓韧带。Gould通过缝合伸肌支持带增强、改进了该术式。此方法不会牺牲正常的肌腱组织,众多文献报道术后效果满意。对于需要手术治疗的慢性踝关节外侧韧带松弛患者,Broström-Gould修复术被认为是金标准和一线治疗方案,但大多数医生推荐在行手术治疗前,应至少保守治疗3个月。


Karlsson法将距腓前韧带和跟腓韧带于止点处切断后短缩并重建止点。Karlsson等报道了60例行该术后患者,随访2~5年显示88%患者术后效果良好。焦晨等研究了73例慢性踝关节外侧不稳患者,其中43例患者接受了改良Broström手术,30例患者接受了改良Karlsson手术,结果表明改良Karlsson具有与改良Broström相似的治疗效果,但操作更便捷。蔡郑东等对利用改良Karlsson术结合踝关节镜治疗慢性踝关节外侧不稳患者36例,结果显示效果良好。


韧带重建术非解剖重建术若受损韧带的质量较差,可用许多不同的肌腱代替。非解剖重建(包括肌腱固定术)可能会改变踝关节生物力学,导致关节受力的改变,因此随着时间的推移会逐渐出现关节退化。Watson-Jones术是最常用的方法之一,旨在重建距腓前韧带和限制足的内翻。Roald等报道在尸体标本上比较Watson-Jones重建术、Broström修复术与一种韧带解剖重建术,发现Watson-Jones术后踝关节活动范围明显受限。


解剖重建术解剖学研究显示腓骨前下缘的无名结节较恒定,可作为距腓前韧带和跟腓韧带腓骨侧止点定位的骨性解剖标志,而距腓前韧带的距骨止点和跟腓韧带的腓骨止点缺乏明确的骨性标志。距腓前韧带的距骨止点位于距骨外侧关节面前缘由下向上60%的位置,跟腓韧带的跟骨止点位于跟骨外侧面、距离跟距后关节面中点约17mm。在原解剖止点重建韧带能更好地恢复后足的正常运动,并保持令人满意的长期效果。Colville等报道了15名行韧带解剖重建术治疗的踝关节外侧不稳患者,其中12人术后随访2年,结果显示预后良好,未再出现关节不稳的症状。Ibrahim等在16例慢性踝关节不稳患者中利用自体股薄肌腱解剖重建距腓前韧带和跟腓韧带,术后随访33.5个月都取得了满意的效果,减少了术后疼痛,也恢复了踝关节的稳定性。Jung等也报道了27位接受半腱肌腱同种异体移植治疗的踝关节不稳患者,解剖重建距腓前韧带和跟腓韧带,术后88%患者临床效果满意,未出现距下关节僵硬及再发关节不稳。


关节镜下微创手术(MIS)关节镜技术大多在ATFL和CFL解剖止点采用锚钉修复外侧副韧带或钻取骨道重建韧带,而无需切开暴露关节。关节镜下改良Broström修复术关节镜下韧带修复术由于微创操作、减轻术后疼痛及有利于术后早期恢复而越来越受到欢迎。并且,关节镜操作还能在术中观察和处理其他合并损伤。Cottom等在40例患者中行“全关节镜下”改良Broström修复术,临床评估显示外侧韧带稳定性良好,无伤口并发症。Nery等报道40例患者行该术后,其中38位患者接受了平均9.8年的随访,94.7%的患者术后AOFAS评分为优良。Nery等认为关节镜下Broström-Gould辅助技术可以成为Broström-Gould开放手术的替代方案,用于慢性踝关节外侧不稳定的修复和关节内病变的处理。Alexandra等的系统性回顾研究表明,关节镜下外侧韧带修复术具有较好的近期临床效果,然而尚缺乏证据支持其优于开放性手术,远期效果尚需进一步观察。


关节镜下外侧副韧带解剖重建术适应证包括高BMI、关节松弛综合征、首次Broström术失败等。然而,如果是在手术时发现残余的距腓前韧带组织太薄弱,则也可能根据需要转换为韧带重建术。术者可以采用此术式同时解决关节内的病变和踝关节不稳的问题。并且,该术式还有助于准确定位骨道,减轻疼痛,降低软组织并发症发生率,并通过更好地保持血液供应来改善愈合。


总结


踝关节外侧副韧带由距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带组成,维持踝关节外侧的稳定性。在足跖屈位和内翻时容易损伤外侧副韧带,最先也最容易损伤的是距腓前韧带。外侧副韧带损伤后会出现肿胀、疼痛、活动受限。临床上进行物理检查及应力位X线通常可有阳性结果。关节镜检查和MRI检查是准确诊断外侧副韧带损伤的最重要方法。关节造影属于有创检查,已较少应用。超声波也可用于诊断外侧副韧带的损伤,并且已经成为专业运动员的常规检查手段。Ⅰ、Ⅱ级急性踝关节外侧韧带损伤建议保守治疗,急性Ⅲ级损伤且对运动功能要求较高的患者应手术修复撕裂的韧带。外侧副韧带急性损伤后常遗留慢性关节不稳,需尽早明确诊断,保守治疗无效者应选择韧带修复或重建手术恢复关节稳定性,以达到良好的效果,避免或延缓继发性关节软骨损伤。

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